Martin Grundmann; Lukáš Lhota

Vzdělání

Rotátorová manžeta: operovat, nebo pokračovat konzervativně? | MediScope Journal Club #25

MediScope

Evidence-based rozbory studií z fyzioterapie, zdraví a sportu.
Kriticky hodnotíme výzkum a převádíme data do klinické praxe.
Instagram:@mediscope.cz

V 25. epizodě MediScope Journal Clubu se poprvé věnujeme onemocnění rotátorové manžety (rotator cuff disease) a klíčové otázce z běžné praxe: co dál s pacientem, kterému tříměsíční konzervativní léčba nepomohla — pokračovat, nebo poslat na operaci? Non-surgical and surgical treatments for rotator cuff disease: a pragmatic randomised clinical trial with 2-year follow-up after initial rehabilitation Annals of the Rheumatic Diseases. 2021;80:796–802. doi:10.1136/annrheumdis-2020-219099190 ramen (187 pacientů) s dlouhodobou subakromiální bolestí, kteří po tříměsíční konzervativní léčbě zůstali symptomatičtí, randomizováno do pokračování konzervativní léčby vs. operace (subakromiální dekomprese bez plné ruptury / sutura u plné ruptury). Primární výsledky: VAS bolesti a Constant-Murley Score po 2 letech.V epizodě rozebíráme:<ul><li>proč se opouští termín "subakromiální impingement syndrom" a mechanická teorie narážení šlachy ve prospěch opatrnějšího "rotator cuff / shoulder related pain" — po sériích studií (FIMPACT, CSAW), kde artroskopická dekomprese nebyla lepší než sham operace</li><li>onemocnění rotátorové manžety jako kontinuum od tendinopatie po plnou (full-thickness) rupturu, silně korelující s věkem nezávisle na symptomatice (96 % asymptomatických vs. 98 % symptomatických jedinců nad 40 let má na zobrazení nějakou formu léze)</li><li>design studie jako "druhá linie": nejde o srovnání chirurgie vs. cvičení od začátku, ale o non-respondenty na iniciální tříměsíční léčbu — z 3233 screenovaných referrálů zůstalo po sítu vylučovacích kritérií jen 190 ramen (necelých 6 % původní kohorty)</li><li>obsah "konzervativního ramene" dle protokolu z let 2001–2002 (chladové obklady, příčná frikční masáž, obecný silový program) a diskuze, nakolik toto ještě odpovídá dnešnímu standardu péče</li><li>hlavní výsledek: u pacientů bez plné ruptury žádný rozdíl mezi chirurgií a konzervativní léčbou; u plné ruptury statisticky významný rozdíl ve prospěch chirurgie (13 bodů VAS, 7 bodů Constant-Murley Score)</li><li>proč je nutné rozlišovat statistickou od klinické významnosti — autoři sami v metodice definovali klinicky relevantní rozdíl bolesti na 30 %, naměřených 13 bodů je pod tímto prahem; podobně 7 bodů CMS je pod udávanou minimální klinicky významnou změnou (10–17 bodů) — což abstrakt/název studie ("surgery is superior") dostatečně nereflektuje</li><li>nerovnoměrná péče mezi rameny jako možný confounder: chirurgická skupina dostala výrazně více strukturované fyzioterapie a kontrol, konzervativní skupina byla ponechána prakticky bez dohledu (50 % nedělalo vůbec nic) — otázka, nakolik pozorovaný rozdíl u plné ruptury odráží efekt chirurgie samotné, nebo jen množství věnované péče a pozornosti</li><li>rozsáhlý crossover mezi rameny (38 % indikovaných k operaci se zlepšilo a operaci nepodstoupilo, 13 % z konzervativní skupiny naopak na operaci nakonec šlo) a jeho dopad na interpretovatelnost výsledků</li></ul> <ul><li>co dělat v praxi s pacientem, který není spokojený s výsledkem po třech měsících: data podporují smysluplnost pokračování konzervativní léčby i u zdánlivě "nereagujících" pacientů, s výhradou pro akutní traumatické léze u mladších/sportujících pacientů s výraznou funkční ztrátou</li><li>kritika narativu, který pacientům implicitně vytváří pocit, že bez operace by na tom byli mnohem hůř — data ukazují, že rozdíl je ve skutečnosti malý a leckdy pod prahem toho, co pacient reálně pozná</li></ul>Závěr: Nechirurgická léčba zůstává primární volbou u onemocnění rotátorové manžety bez plné ruptury, a to i po neúspěchu iniciální tříměsíční terapie. U plné ruptury po selhání konzervativní léčby má chirurgie podloženě lepší efekt na bolest a funkci, byť menší, než abstrakt studie naznačuje — a rozhodnutí o operaci by mělo zohledňovat kontext pacienta, ne jen přítomnost nálezu na MRI.📚 Primární studie: Sledujte MediScope: 📷 Instagram: <a href="https://www.instagram.com/mediscope.cz">https://www.instagram.com/mediscope.cz</a> 📘 Facebook: <a href="https://www.facebook.com/profile.php?id=61588559820126">https://www.facebook.com/profile.php?id=61588559820126</a>

Aplikace Youradio Talk

Rotátorová manžeta: operovat, nebo pokračovat konzervativně? | MediScope Journal Club #25

Poslechněte si podcast