V 25. epizodě MediScope Journal Clubu se poprvé věnujeme onemocnění rotátorové manžety (rotator cuff disease) a klíčové otázce z běžné praxe: co dál s pacientem, kterému tříměsíční konzervativní léčba nepomohla — pokračovat, nebo poslat na operaci?
Non-surgical and surgical treatments for rotator cuff disease: a pragmatic randomised clinical trial with 2-year follow-up after initial rehabilitation
Annals of the Rheumatic Diseases. 2021;80:796–802. doi:10.1136/annrheumdis-2020-219099
190 ramen (187 pacientů) s dlouhodobou subakromiální bolestí, kteří po tříměsíční konzervativní léčbě zůstali symptomatičtí, randomizováno do pokračování konzervativní léčby vs. operace (subakromiální dekomprese bez plné ruptury / sutura u plné ruptury). Primární výsledky: VAS bolesti a Constant-Murley Score po 2 letech.
V epizodě rozebíráme:
- proč se opouští termín "subakromiální impingement syndrom" a mechanická teorie narážení šlachy ve prospěch opatrnějšího "rotator cuff / shoulder related pain" — po sériích studií (FIMPACT, CSAW), kde artroskopická dekomprese nebyla lepší než sham operace
- onemocnění rotátorové manžety jako kontinuum od tendinopatie po plnou (full-thickness) rupturu, silně korelující s věkem nezávisle na symptomatice (96 % asymptomatických vs. 98 % symptomatických jedinců nad 40 let má na zobrazení nějakou formu léze)
- design studie jako "druhá linie": nejde o srovnání chirurgie vs. cvičení od začátku, ale o non-respondenty na iniciální tříměsíční léčbu — z 3233 screenovaných referrálů zůstalo po sítu vylučovacích kritérií jen 190 ramen (necelých 6 % původní kohorty)
- obsah "konzervativního ramene" dle protokolu z let 2001–2002 (chladové obklady, příčná frikční masáž, obecný silový program) a diskuze, nakolik toto ještě odpovídá dnešnímu standardu péče
- hlavní výsledek: u pacientů bez plné ruptury žádný rozdíl mezi chirurgií a konzervativní léčbou; u plné ruptury statisticky významný rozdíl ve prospěch chirurgie (13 bodů VAS, 7 bodů Constant-Murley Score)
- proč je nutné rozlišovat statistickou od klinické významnosti — autoři sami v metodice definovali klinicky relevantní rozdíl bolesti na 30 %, naměřených 13 bodů je pod tímto prahem; podobně 7 bodů CMS je pod udávanou minimální klinicky významnou změnou (10–17 bodů) — což abstrakt/název studie ("surgery is superior") dostatečně nereflektuje
- nerovnoměrná péče mezi rameny jako možný confounder: chirurgická skupina dostala výrazně více strukturované fyzioterapie a kontrol, konzervativní skupina byla ponechána prakticky bez dohledu (50 % nedělalo vůbec nic) — otázka, nakolik pozorovaný rozdíl u plné ruptury odráží efekt chirurgie samotné, nebo jen množství věnované péče a pozornosti
- rozsáhlý crossover mezi rameny (38 % indikovaných k operaci se zlepšilo a operaci nepodstoupilo, 13 % z konzervativní skupiny naopak na operaci nakonec šlo) a jeho dopad na interpretovatelnost výsledků
- co dělat v praxi s pacientem, který není spokojený s výsledkem po třech měsících: data podporují smysluplnost pokračování konzervativní léčby i u zdánlivě "nereagujících" pacientů, s výhradou pro akutní traumatické léze u mladších/sportujících pacientů s výraznou funkční ztrátou
- kritika narativu, který pacientům implicitně vytváří pocit, že bez operace by na tom byli mnohem hůř — data ukazují, že rozdíl je ve skutečnosti malý a leckdy pod prahem toho, co pacient reálně pozná
Závěr: Nechirurgická léčba zůstává primární volbou u onemocnění rotátorové manžety bez plné ruptury, a to i po neúspěchu iniciální tříměsíční terapie. U plné ruptury po selhání konzervativní léčby má chirurgie podloženě lepší efekt na bolest a funkci, byť menší, než abstrakt studie naznačuje — a rozhodnutí o operaci by mělo zohledňovat kontext pacienta, ne jen přítomnost nálezu na MRI.
📚 Primární studie:
Sledujte MediScope:
📷 Instagram: https://www.instagram.com/mediscope.cz
📘 Facebook: https://www.facebook.com/profile.php?id=61588559820126